Der Affordable Care Act (ACA) hat den Krankenversicherungsschutz von Millionen von Menschen mit Vorerkrankungen wie Asthma, Diabetes und Schlafapnoe, aber auch Schwangerschaft, Krebs und Fettleibigkeit geschützt.
Diese Schutzmaßnahmen sind erneut in Gefahr. Letzte Woche änderte das US-Justizministerium seine Haltung und teilte einem Bundesberufungsgericht mit, dass es nun der Ansicht sei, dass das gesamte ACA für ungültig erklärt werden sollte.
Der Kampf um den Rechnungshof ist noch lange nicht vorbei – Demokraten, einige Generalstaatsanwälte und andere bereiten sich bereits auf einen Kampf vor, der sich wahrscheinlich auf die Präsidentschaftswahlen 2020 ausweiten wird.
Aber die Drohung der Trump-Administration erinnert uns daran, wie Menschen mit Vorerkrankungen von den Schutzvorkehrungen des Rechnungshofes profitieren und wie viel sie verlieren können, wenn das Gesetz aufgehoben wird.
Millionen würden die Krankenversicherung verlieren
Sherry Glied, PhD, Gesundheitsökonomin und Dekanin der Robert F. Wagner Graduate School of Public Service der New York University, sagte: „Wenn das gesamte Gesetz gestrichen wird, wie es das Gericht vorschlägt, wären wir 2008 wieder in der Situation, in der viele Schutzmechanismen, die den Menschen jetzt zur Verfügung stehen, wegfallen würden.
Bis zu 20 Millionen Menschen würden ihre Krankenversicherung verlieren, wenn das ACA vollständig abgeschafft würde, so eine aktuelle Analyse des Urban Institute.
Dazu gehören auch Menschen, die Subventionen erhalten, um sich über die Krankenversicherungsmarktplätze zu versichern, und diejenigen, die durch die Medicaid-Erweiterung Versicherungsschutz erhielten.
Es gibt keine Aufschlüsselung darüber, wie viele dieser Menschen an einer oder mehreren Vorerkrankungen leiden.
Eine Analyse der Regierung aus dem Jahr 2017 schätzte jedoch, dass zwischen 23 und 51 Prozent aller nicht älteren Erwachsenen an einer Vorerkrankung leiden – das sind 61 bis 133 Millionen Menschen.
Zwei Dinge könnten diesen Menschen passieren, wenn das ACA aufgehoben würde.
„Einige von ihnen würden keinen Versicherungsschutz erhalten, weil ihnen entweder der Versicherungsschutz gänzlich verweigert würde oder sie mit so hohen Prämien konfrontiert wären, dass sie sich diese nicht leisten könnten“, sagte Glied.
Der Rechnungshof hat die Art und Weise verändert, wie die Krankenversicherungsbranche mit Einzelpersonen Geschäfte macht. Nachdem das Gesetz in Kraft getreten war, mussten die Versicherer Versicherungen an jeden verkaufen, der einen Antrag stellte, unabhängig davon, ob er eine Vorerkrankung hatte oder nicht.
Die Kaiser Family Foundation schätzte, dass 52 Millionen Erwachsene unter 65 Jahren mit einer Vorerkrankung im Jahr 2015 keinen Versicherungsschutz gehabt hätten, wenn es den Rechnungshof nicht gäbe.
Dies würde sich auf Menschen auswirken, die keinen Versicherungsschutz durch einen Arbeitgeber erhalten können, darunter alle, die sich selbständig machen oder vor Beginn ihrer Medicare-Leistungen in Rente gehen wollen.
Sie würde auch Menschen mit niedrigem Einkommen betreffen, die sich nicht mehr für Medicaid qualifizieren würden, wenn die Ausweitung rückgängig gemacht würde.
Auch arbeitgeberbasierte Versicherungen betroffen
Menschen mit Vorerkrankungen, die über einen Arbeitgeber krankenversichert sind, wären nicht immun gegen die durch die Aufhebung des ACA verursachten Störungen.
„Jemand, der auf Arbeitgeberbasis versichert ist und eine kostenintensive Krankheit – wie Hämophilie oder eine Herztransplantation – hat, könnte an einem bestimmten Punkt seine Deckung tatsächlich ausschöpfen“, sagte Dania Palanker, JD, eine Assistenzprofessorin am Center on Health Insurance Reforms am Health Policy Institute der Georgetown University.
Der Rechnungshof verbietet es Gesundheitsplänen – auch arbeitgeberbasierten -, jährliche oder lebenslange Begrenzungen der erhaltenen Leistungen festzulegen. Diese Schutzbestimmungen könnten mit einer Aufhebung des ACA wegfallen.
Das Brookings Institute schätzte für 2017, dass ohne den Rechnungshof 109 Millionen Menschen mehr lebenslange Deckungslimits haben würden.
Viele Menschen haben ihre Lebenszeitgrenze nie erreicht. Wenn Menschen jedoch chronische oder ernste Erkrankungen entwickeln, deren Behandlung teuer ist, wie z.B. Krebs oder Hepatitis, könnte ihnen leicht der Versicherungsschutz ausgehen.
Es wird erwartet, dass etwa jeder dritte Amerikaner irgendwann in seinem Leben an Krebs erkranken wird. Und nicht nur Erwachsene mit chronischen Krankheiten wären davon betroffen.
„Wenn ein Baby mit einem angeborenen Defekt zur Welt kommt, hat das Kind in den ersten ein bis zwei Lebensjahren manchmal Millionen von Dollar in der Pflege“, sagte Palanker.
Diese Babys benötigen oft lange Aufenthalte auf der Neugeborenen-Intensivstation, zahlreiche Operationen und laufende Nachsorge.
„Wenn der arbeitgeberbasierte Plan der Eltern ein lebenslanges Maximum von 1 oder 2 Millionen Dollar hat, könnte das Kind schnell ohne Versicherungsschutz enden“, sagte Palanker.
Höhere Out-of-Pocket-Kosten
Der Rechnungshof erlaubt es den Versicherern auch nicht, Menschen mit Vorerkrankungen stärker zu belasten, auch wenn diese Krankheiten oft eine teurere oder fortlaufende Versorgung erfordern.
Ohne diesen Schutz könnten sich die Versicherer dafür entscheiden, die höheren Kosten auf die Verbraucher abzuwälzen.
„Die Versicherungsgesellschaft wird ihre Tarife so bemessen, dass das Unternehmen nicht wirklich gefährdet ist“, sagte Palanker. „Also werden die Versicherungsprämien der Leute steigen.“
KFF schätzt, dass Millionen weiterer Menschen mit Vorerkrankungen eher mit höheren Prämien als mit einer Verweigerung des Versicherungsschutzes rechnen müssen.
Glied schrieb über den Commonwealth-Fonds, dass die meisten Menschen mit Vorerkrankungen einen Anstieg der Out-of-Pocket-Kosten erleben würden, wenn diese Erkrankungen nicht mehr durch das ACA geschützt würden.
Die Kosten für Menschen mit Krebs oder Diabetes würden sich verdreifachen. Bei Arthritis, Asthma und Bluthochdruck würden die Kosten auf bis zu 39 Prozent steigen.
Viele Menschen würden mehr für andere Gesundheitsprobleme ausgeben, weil die Kosten für ihre Vorerkrankungen nicht mehr auf ihre Selbstbeteiligung oder den Selbstbehalt angerechnet würden.
Diese Veränderungen werden auch Auswirkungen auf die Gesundheit der Menschen haben.
Palanker sagte: „Wenn die Versicherung wegfällt oder wenn die Schutzvorkehrungen, die die Kostenbeteiligung niedrig halten, wegfallen, dann werden wir definitiv erleben, dass die Menschen Entscheidungen treffen, auf die notwendige Gesundheitsversorgung zu verzichten“.
Sie können die Pillen halbieren, damit sie länger wirken, Arztbesuche vermeiden oder sich zwischen Nahrungsmitteln für ihre Familie und medizinischer Versorgung entscheiden müssen.
„Es dauert nicht sehr lange – wenn die Leute weniger Geld haben oder ihre Gesundheitskosten steigen – bis sie anfangen, solche Entscheidungen treffen zu müssen“, sagte Palanker.
Und ohne eine Krankenversicherung, die Besuche bei einem Arzt der Grundversorgung abdeckt, können sich die Menschen für einen größeren Teil ihrer medizinischen Bedürfnisse an die Notaufnahme eines Krankenhauses wenden.
„Wenn sie wegen einer Verschlimmerung ihrer Vorerkrankungen im Krankenhaus auftauchen würden, hätten sie keinen Versicherungsschutz“, sagte Glied. „Sie würden dann das Risiko eingehen, in erhebliche medizinische Schulden zu geraten und bankrott zu gehen“.
Werden Staaten die Lücke füllen?
Staaten können einspringen, um Menschen mit Vorerkrankungen zu schützen – wie es viele im Kongress in den letzten Tagen getan haben. Aber Gesetzgebung allein wird nicht ausreichen.
Glied sagte, wenn individuelle Versicherungspläne Menschen mit Vorerkrankungen einschließen müssen, würden die Versicherer die Tarife erhöhen, um die höheren medizinischen Kosten zu decken.
Wenn die Raten steigen, scheiden gesunde Menschen aus dem Individualmarkt aus. Die Versicherer erhöhen die Tarife erneut, um den Verlust dieser weniger teuren Gruppe auszugleichen. Und so weiter, bis nur noch Menschen mit den teuersten Bedingungen übrig bleiben.
Der Rechnungshof verfügt über mehrere Mechanismen, um dies zu verhindern. Einer davon ist, dass jeder eine Krankenversicherung haben muss, wodurch ein Versicherungspool mit einer Mischung aus gesunden und kranken Menschen entsteht.
Eine andere besteht darin, den Versicherern zu verbieten, von Menschen mit Vorerkrankungen höhere Tarife zu verlangen. Der Rechnungshof gewährt auch Subventionen, um die Prämien der Versicherten niedrig zu halten.
All dies hält den Versicherungsmarkt stabil.
Sollte der ACA aufgehoben werden, bezweifelt Glied, dass die Staaten dies ohne Bundesdollar schaffen könnten.
„Sie könnten alle möglichen Vorschriften erlassen, aber das wird das Problem nicht wirklich lösen“, sagte Glied. „Wir wissen, dass Staaten dieses Problem ohne Geld nicht lösen können.“
Sie fügte hinzu, dass das ACA weit über den Schutz von Menschen mit Vorerkrankungen hinausgeht.
Sie berührt viele Teile des Gesundheitssystems, darunter Medicare und Medicaid, die die Pläne der Eltern zur Deckung von Angehörigen unter 26 Jahren und die Kalorienkennzeichnung in Fast-Food-Restaurants vorschreiben.
„Der Geltungsbereich dieses Gesetzes ist so weit gefasst“, sagte Glied, „dass es fast unvorstellbar ist, dass alles verschwinden würde“.
